病歷的正確寫法：問題導向型診療紀錄. pdf epub mobi txt 电子书 下载 2026

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出版者:合記＄

作者:賴敏裕

出品人:

页数:0

译者:

出版时间:20050601

价格:NT$ 250

装帧:

isbn号码:9789861262048

丛书系列:

图书标签:

• 病歷書寫
• 醫療記錄
• 問題導向
• 臨床診療
• 醫師培訓
• 醫療資訊
• 病歷格式
• 電子病歷
• 醫療文件
• 實務指南

《病歷的正確寫法：問題導向型診療紀錄》是一本旨在提升醫療專業人員書寫病歷能力、優化臨床溝通效率的專業指南。本書深入剖析了現代醫療實踐中，如何透過結構化、邏輯化的病歷記錄，更精確地反映患者的健康狀況，並有效引導診療方向。 本書的核心理念聚焦於「問題導向型診療紀錄」（Problem-Oriented Medical Record, POMR）。不同於傳統的、僅僅按時間順序堆砌信息的病歷模式，POMR強調以患者的具體健康問題為主線，圍繞每個問題展開病史詢問、檢查發現、診斷推論及治療計畫。這種書寫方式能夠清晰地呈現醫療團隊對患者問題的理解深度，並為後續的評估與決策提供堅實的基礎。 本書的編排結構嚴謹，從病歷書寫的基本原則、要素解析，到具體問題導向型診療紀錄的框架搭建，層層遞進，力求為讀者構建系統性的知識體系。 第一部分：病歷書寫的基石 此部分將從最基礎的層面，闡述病歷作為醫療溝通、法律依據、教學研究以及質量控制核心工具的重要性。我們將探討不同類型病歷的特點與規範，例如初次就診病歷、複診病歷、專科病歷等，並強調病歷書寫的準確性、完整性、客觀性、及時性、系統性和規範性。 病歷的法律與倫理意義：病歷不僅是診斷和治療的記錄，更是保障醫患雙方權益的重要法律文件。本書將闡述病歷在訴訟、保險理賠以及醫療糾紛中的關鍵作用，並強調保護患者隱私的倫理責任。 病歷的臨床溝通功能：清晰、準確的病歷是醫護團隊之間有效溝通的橋樑。書寫者需要考慮到其他醫護人員（包括其他專科醫生、護士、藥師等）將如何閱讀和理解病歷，從而作出相應的臨床決策。 病歷的質量控制與持續改進：本書將介紹如何通過病歷的自我審查和同行評審，不斷提高病歷書寫的質量，進而提升整體醫療服務水平。 第二部分：問題導向型診療紀錄（POMR）的深度解析 本部分是本書的核心，將詳細介紹POMR的理論基礎、構成要素及實踐方法。 POMR的四大組件： 1. 資料庫 (Data Base)：包含所有已獲取的患者資訊，包括主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、社會史、系統回顧、體格檢查結果、實驗室檢查結果、影像學檢查結果以及其他輔助檢查結果。 2. 問題列表 (Problem List)：這是POMR的靈魂。我們將教授如何識別、篩選、編號並持續更新患者的所有臨床問題，包括急性問題、慢性問題、診斷性問題、治療性問題、預防性問題以及社會心理問題。每個問題都應簡潔、明確，並帶有識別編號。 3. 計畫 (Plan)：針對問題列表中的每一個問題，制定詳細的診斷計畫、治療計畫及患者教育計畫。這包括進一步的檢查、藥物治療、手術治療、康復指導、飲食建議、生活方式調整以及隨訪安排等。 4. 進展記錄 (Progress Notes)：以SOAP（Subjective, Objective, Assessment, Plan）或類似結構，針對每個問題列表中的問題，記錄患者在診療過程中的進展情況。 主觀 (Subjective)：記錄患者主訴的症狀變化、感受以及對治療的反應。 客觀 (Objective)：記錄醫護人員觀察到的體徵、檢查結果、生命體徵等客觀數據。 評估 (Assessment)：根據主觀和客觀資料，對患者的每個問題進行分析、判斷，更新診斷或確認原有診斷。 計畫 (Plan)：根據評估結果，調整或更新針對該問題的診斷、治療或教育計畫。 如何有效構建問題列表：本書將提供實用的技巧，幫助讀者識別患者的關鍵問題，並學習如何將複雜的健康狀況分解為可管理的問題單元。我們將討論問題列表的動態性，以及如何隨著病情變化進行更新、合併或關閉。 第三部分：常見臨床情境下的病歷書寫實踐 理論結合實踐，本書將通過大量案例分析，展示在不同臨床場景下如何應用POMR。 門診診療中的POMR應用：如何快速識別門診患者的核心問題，並在有限的時間內完成結構化的記錄。 住院診療中的POMR應用：如何將POMR應用於患者入院、轉科、會診、出院等各個環節，確保信息的連續性和完整性。 專科診療的POMR特殊考量：例如，在急診、重症監護、兒科、老年醫學、精神科等專科領域，病歷書寫的側重點和表達方式有何不同。 手術病歷、會診病歷、死亡病例討論記錄的書寫規範。 第四部分：提升病歷書寫品質的進階技巧 除了核心的POMR框架，本書還將提供一系列有助於提升病歷書寫品質的進階技巧。 精煉語言，提高表達的清晰度和簡潔性：學習使用醫學術語，避免口語化表達和含糊不清的描述。 有效利用縮寫和符號（在規範範圍內）：介紹常用且被廣泛接受的醫學縮寫，以及如何避免可能引起誤解的縮寫。 圖表、流程圖在病歷書寫中的應用：如何通過視覺化的方式，更直觀地呈現複雜的病情發展或治療方案。 電子病歷系統的操作與規範：結合現代醫療信息化趨勢，探討在電子病歷環境下如何更好地實踐POMR。 與患者溝通的記錄：強調在病歷中記錄重要的醫患溝通內容，包括知情同意、治療決策的討論、患者的期望與顧慮等。 本書的目標讀者群體涵蓋了醫學領域的廣泛專業人士，包括但不限於： 醫科院校學生：作為學習醫學的重要基礎。 住院醫師、總醫師：在臨床實踐中快速掌握規範的病歷書寫能力。 主治醫師、副主任醫師、主任醫師：提升診療紀錄的精確性和溝通效率。 護理人員、專科護士：參與到病歷記錄的各個環節，提升團隊協作。 康復治療師、藥師、營養師等輔助醫療專業人員：理解並融入POMR體系，進行協同診療。 醫務管理人員、醫療質量控制人員：作為評估和提升醫療服務品質的工具。 《病歷的正確寫法：問題導向型診療紀錄》不僅是一本操作手冊，更是一種臨床思維的引導。通過學習和實踐本書所倡導的理念和方法，醫療專業人員將能夠更自信、更專業地書寫病歷，從而優化患者的診療過程，提高醫療服務的質量與效率。

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这本书的排版和语言风格非常对我的胃口，它做到了专业与易读性的完美平衡。很多医学参考书读起来就像在啃石头，充满了拗口的术语和复杂的长难句，但这本书的行文流畅自然，即便是首次接触“问题导向”理论的新人，也能很快跟上作者的思路。我特别欣赏作者在阐述复杂概念时所采用的类比和场景还原。例如，讲解S.O.A.P.记录法时，它不是简单地解释每个字母代表什么，而是通过一个虚拟的急诊场景，展示医生是如何一步步地收集信息、分析判断并最终形成书面记录的。这种情景化的教学，极大地增强了知识的迁移性。我拿到书后，几乎是沉浸式地读完了一大半，里面的图表设计也非常精良，那些流程图清晰地梳理了作者建议的记录路径，避免了思维上的冗余和混乱。对于希望提升自身书写效率和质量的医生朋友来说，这本书简直是一次高效的“内功心法”修炼。

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我得说，这本书的深度和广度都远超我最初的预期。我本以为它可能只是停留在基础的文书规范层面，但深入阅读后才发现，它实际上触及了整个临床决策过程的核心。作者对于如何将动态变化的病情转化为静态的书面记录这一点，有着非常深刻的洞察力。比如，书中对于如何恰当地使用“鉴别诊断”以及如何在其演变过程中随时更新病历的描述，我感觉自己过去在这方面是完全摸不到门道的。它没有直接给出标准答案，而是提供了一套可以灵活应变的框架。这种框架式的教学方法，让你学会举一反三，而不是死记硬背。更让我感到惊喜的是，书中关于法律责任和医疗质量控制与病历记录的关联性分析，非常到位。在当前的医疗环境下，一份规范的病历不仅是沟通工具，更是保护医生的重要屏障。这本书在这方面的论述，可以说是切中了当下医疗实践的痛点，读完后感觉对自己的职业行为多了一份敬畏和更强的责任感。

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我是一位对细节有强迫症的临床工作者，过去常常因为病历记录中的小瑕疵而感到焦虑，总担心自己的记录不够“完美”或“完整”。这本书带给我最大的震撼是，它教会我如何定义“足够好”的病历，而不是追求虚无缥缈的“完美”。作者花了相当大的篇幅去讨论在不同医疗场景（比如门诊、急诊、会诊）下，病历记录的侧重点应该如何调整，这太实用了。我们都知道，在急诊室不可能像在住院期间那样有充裕的时间来打磨每一个词句，这本书提供了在不同压力环境下保持医疗核心记录标准的实用策略。它明确指出，病历的价值在于其信息传递的有效性，而不是文字的华丽程度。这种务实到位的指导，让我放下了很多不必要的心理负担，能够更专注于病人的诊疗本身，而把书中的工具运用到记录中去，反而让记录变得更有效率了。

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这本书简直是为我们这些临床新手量身定做的指南，读起来一点都不晦涩，反而充满了实用的操作技巧。我印象最深的是它在讲解如何构建一个清晰、有逻辑的病历时的那份细致入微。以前总觉得写病历就是流水账，把检查结果和主诉堆砌在一起就好，但这本书彻底颠覆了我的看法。它强调了“问题导向”的思维模式，教你如何从纷繁复杂的临床信息中迅速抓住核心问题，并围绕这个问题来组织你的病程记录。尤其对那些初次面对复杂病例不知从何下手的住院医师来说，简直是如获至宝。书里给出的模板和范例非常贴合实际工作场景，不是那种高高在上的理论说教，而是实打实的“手把手”教学。我试着用书里的方法重构了几个我之前写得一塌糊涂的病历，结果不仅自己梳理思路清晰了许多，带教老师看了也明显表示赞赏，说这次记录比以往任何一次都要更有条理。这本厚厚的书，与其说是讲怎么“写”，不如说是教我们如何“思考”一个病例，这才是最宝贵的财富。

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说实话，这本书的价值远超出了它作为一本“技术手册”的定位。它更像是一份关于临床沟通艺术的深度解析。病历记录的本质，是构建医患之间、团队成员之间沟通的桥梁。这本书深入探讨了如何通过精确的文字，消除沟通中的歧义，确保团队中的每一个人，无论何时何地看到这份记录，都能准确把握病人的当前状态和既往病史的演变轨迹。我特别喜欢其中关于“客观性”和“主观性”数据如何平衡的讨论。它不仅仅是教我们如何罗列事实，更是引导我们如何以一种批判性的眼光去审视我们收集到的信息，哪些是确凿的观察，哪些是基于经验的推测，并清晰地在记录中予以区分。这本书的出现，无疑为我们提供了一个统一的语言和标准，让整个医疗团队在面对复杂的病例管理时，能够步调一致，大大减少了因记录不清导致的协作失误。

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