Dictionary of Health Insurance and Managed Care pdf epub mobi txt 电子书 下载 2026

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出版者:Springer Pub Co

作者:Marcinko, David E.

出品人:

页数:376

译者:

出版时间:2006-3

价格:$ 66.67

装帧:Pap

isbn号码:9780826149947

丛书系列:

图书标签:

• 健康保险
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医疗保健与保险领域深度探索：一本面向实践的专业指南 书名： 《医疗保健与保险领域深度探索：一本面向实践的专业指南》（暂定） 内容提要： 本书旨在为医疗保健行业的专业人士、保险规划师、政策制定者以及对美国医疗体系复杂性有深入学习需求的读者，提供一个全面、深入且高度实用的知识框架。它不仅仅是对现有法律法规的汇编，更是一本致力于解析医疗保健生态系统运作机制、核心驱动力、财务模型与未来趋势的深度分析读物。 第一部分：美国医疗保健体系的宏观图景与历史根源 本部分从历史演进的角度，梳理了美国医疗保健体系的独特性和复杂性。我们将探讨二战后联邦政府在医疗保险发展中的关键作用，从社会安全法案到医疗补助（Medicaid）和医疗保险（Medicare）的诞生，直至当今ACA（平价医疗法案）的实施。重点分析了“市场驱动”与“政府监管”两种力量如何相互作用，塑造了今天的服务提供、支付和监管格局。 历史驱动力与结构性挑战： 深入解析美国医疗成本高昂的结构性原因，包括行政复杂性、药物定价机制的独特性以及价值评估的模糊性。 利益相关者分析： 详细剖析医院系统、医生组织、制药公司、保险公司、患者倡导团体以及政府机构在医疗决策链中的角色、权力和冲突点。 公共卫生视角： 讨论人口健康管理（Population Health Management）的兴起，以及社会决定因素（Social Determinants of Health, SDOH）如何日益被整合到医疗支付和质量改进模型中。 第二部分：支付机制的精细解构：从传统到创新 医疗费用的支付是理解美国医疗系统的核心。本书将提供对主流支付模式的详尽分解，并着重介绍向基于价值（Value-Based Care）转型的最新进展。 传统模式解析： 详细阐述按服务收费（Fee-for-Service, FFS）的局限性，以及各种预付金模式（如DRG, Capitation）的运作方式和风险转移机制。 管理式医疗的演变： 探讨健康维护组织（HMO）、优先提供者组织（PPO）等管理式医疗计划的结构、网络构建策略、成本控制手段（如前授权、利用审查）及其对患者就医行为的影响。 新兴支付模型与风险共享： 聚焦于下一代支付模式（Next Generation ACOs）、隶属关系护理组织（Clinically Integrated Networks, CINs）以及捆绑支付（Bundled Payments）。我们将分析这些模型如何激励提供方之间进行协作，以优化患者旅程的整体成本与质量。 财务流动的复杂性： 描绘从患者支付、雇主/政府出资、保险公司支付到医疗服务提供者收入的完整财务路径，特别是处理共同支付（Copayments）、免赔额（Deductibles）和自付上限（Out-of-Pocket Maximums）的实务操作。 第三部分：法律、监管与合规前沿 医疗保健领域是高度监管的行业。本部分侧重于理解关键的联邦和州级法规，以及它们如何影响日常的运营、数据管理和市场行为。 HIPAA深度解读： 详尽分析隐私规则（Privacy Rule）和安全规则（Security Rule）在信息交换、电子健康记录（EHR）集成以及抵御网络威胁中的实际应用和合规要求。 反回扣与反欺诈法规： 深入研究反回扣法（Anti-Kickback Statute, AKS）和真实医疗法（Stark Law）如何界定合法的医师-机构关系，以及这些法规在设置合规部门和进行内部审计中的实践意义。 ACA对市场的影响： 探讨ACA如何重塑了医疗保险的资格、福利设计（Essential Health Benefits）和保障市场（Exchanges），特别是对“小企业健康计划”和“医疗保险优势计划”（Medicare Advantage）带来的变革。 质量报告与透明度： 分析政府和私营部门如何使用质量指标（如HEDIS、CAHPS）来评估和支付，以及患者权利法案和医疗价格透明度规则对市场竞争的影响。 第四部分：技术、创新与未来趋势 技术正在以前所未有的速度重塑医疗保健的交付和管理方式。本部分探讨了驱动变革的关键技术平台和商业模式。 数字医疗与远程医疗： 评估远程医疗（Telehealth）在提升农村地区可及性、慢性病管理中的作用，以及相关报销政策（Reimbursement Policies）的适应性。 数据分析与人工智能： 讨论大数据分析在预测疾病爆发、识别高风险患者、优化资源分配中的应用潜力，以及实施这些技术所面临的数据互操作性挑战。 基因组学与个性化医疗的商业化： 探讨精准医疗的成本效益分析、保险覆盖范围的扩大，以及如何将复杂的生物技术发现转化为可负担的临床实践。 消费者参与度和移动健康： 分析移动健康应用（mHealth）如何赋能患者进行自我管理，以及保险公司如何利用激励措施推动消费者采取更健康的行为。 目标读者与价值： 本书的结构设计旨在将复杂的理论框架与实际操作中的具体案例和挑战紧密结合。它不只是理论参考，更是面向以下人士的实战工具： 医院及诊所的行政管理人员： 掌握新的支付模型和合规要求，优化运营效率。 健康计划（保险公司）的精算师与产品开发人员： 深入理解监管环境和市场动态，设计更具竞争力的产品。 医疗政策分析师和法律顾问： 获取关于不断变化的法律框架的最新、最细致的解读。 医疗技术和制药行业的商业发展人员： 识别市场空白和未来投资领域。 通过对这些核心领域的系统性梳理，本书致力于为读者提供在当今充满挑战和变革的医疗保健市场中做出明智决策所需的深度洞察力与实用知识基础。

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我必须说，《Dictionary of Health Insurance and Managed Care》这本书的出现，彻底改变了我对健康保险行业的刻板印象。 我之前总是觉得这是一个枯燥乏味的领域，充满了官僚主义和难以理解的流程。 但这本书通过其结构清晰、内容详实的编排，让我看到了这个行业的逻辑和重要性。 我特别喜欢它对“formulary”的解释，不仅仅是列出药物清单，还说明了药物分级、处方药的审批流程以及它对患者治疗选择的影响。 还有“prior authorization”这个我一直很好奇的术语，书中详细介绍了它在不同医疗服务中的应用，以及它可能带来的延误和挑战。 更让我印象深刻的是，这本书还涉及了一些关于“medical necessity”的讨论，这个概念在判断医疗服务是否可报销时至关重要。 它解释了“medical necessity”的判断标准，以及可能存在的争议点。 另外，它还探讨了“managed care organizations”是如何通过各种策略来控制成本和提高效率的，这让我对这个行业的运作模式有了更全面的认识。 读完这本书，我不再感到自己是个信息孤岛，而是能够更有信心地去理解和处理与健康保险相关的问题。

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这本《Dictionary of Health Insurance and Managed Care》简直就是我对这个领域认知的一次彻底洗礼。 在我看来，医疗保健体系一直是个庞大而复杂的系统，而健康保险和医疗管理保健是其中最核心、也是最令人费解的部分。 这本书就像一个百科全书，又像一位耐心的导师，一步步地引导我理解那些曾经让我望而却步的专业术语。 我特别欣赏它对“network”这个概念的阐述，它不仅解释了不同类型的网络（如PPO、HMO），还深入探讨了网络选择对患者就医便利性和费用支出的影响。 还有“deductible”和“copayment”这两个经常混淆的概念，这本书用非常清晰的比喻和例子，让我彻底区分了它们，并且理解了它们在整个保险计划中的作用。 我还学到了很多关于“medicare”和“medicaid”的细微差别，以及它们各自的适用人群和报销范围。 以前我总是模糊地知道它们是政府提供的保险，但这本书让我对它们的运作机制有了更深的理解。 此外，它还涉及到一些关于“quality measures”和“patient satisfaction surveys”的内容，让我了解到保险公司是如何评估医疗服务的质量的。 我觉得这本书的深度和广度都令人惊叹，它不仅仅是提供一个词汇的列表，而是构建了一个完整的知识体系。

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这本书，简直就是我探索健康保险和医疗管理保健世界的“宝藏地图”。 在遇到它之前，我常常感到迷失在各种专业术语的迷雾中，尤其是在处理医疗账单和保险索赔时，更是感到无助。 但《Dictionary of Health Insurance and Managed Care》这本书，就像一个睿智的向导，为我指明了方向。 它对“in-network”和“out-of-network”的区别做了非常生动的阐述，让我清楚地了解了为什么选择网络内的医生和医院如此重要，以及一旦超出网络会产生怎样的额外费用。 我还惊喜地发现了它对“co-insurance”的解释，与“copayment”的区别变得一目了然，而且还解释了它是如何根据百分比来计算的。 此外，这本书还深入探讨了“utilization review”的过程，让我明白了保险公司是如何审查和批准医疗服务的。 还有关于“medical loss ratio (MLR)”的部分，虽然听起来很技术性，但书中用非常易懂的方式解释了它的含义，以及它对消费者利益的影响。 我觉得这本书的价值远不止于一个词典，它是一本能够帮助我们更好地理解和利用医疗保健资源的实用指南。

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哇，我简直不敢相信我找到了这本《Dictionary of Health Insurance and Managed Care》！ 我一直觉得健康保险和医疗管理保健这两个领域简直是外星语，充满了各种缩写和复杂的术语，每次试图理解都头晕眼花。 但这本书，简直就是我的救星！ 它就像一个详细的导航图，把那些曾经让我困惑不解的概念都一一梳理清楚了。 我尤其喜欢它对“pre-authorization”这个词的解释，以前我总以为它只是个简单的批准流程，但书里详细解释了它的目的、不同类型的预授权，以及对病人和医疗提供者双方的影响。 还有“capitation”这个词，以前我只知道大概意思，这本书却深入浅出地解释了它是如何运作的，以及它对医生和医院财务的影响。 最让我惊喜的是，它不仅仅是简单地定义术语，很多地方还提供了实际案例和背景信息，帮助我理解这些术语在现实世界中的应用。 比如，关于“Explanation of Benefits (EOB)”的部分，它不仅给出了定义，还分析了EOB上的各个组成部分，以及我们应该如何解读，这简直太实用了！ 我再也不用对着那一堆账单和报销单干瞪眼了。 我觉得这本书对于任何想要深入了解自己健康保险或者从事相关行业的人来说，都绝对是必备的。

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这本书，就像一个神奇的“翻译器”，将我从健康保险和医疗管理保健的“天书”世界中解救出来。 在我看来，这些领域充满了令人望而生畏的专业术语和复杂的流程，常常让我感到无从下手。《Dictionary of Health Insurance and Managed Care》这本书，却以一种非常人性化和清晰的方式，将这些复杂性一一分解。 我特别喜欢它对“preferred provider organization (PPO)”和“health maintenance organization (HMO)”的对比分析，不仅仅是定义，还详细对比了它们的优缺点，以及对患者选择和灵活性可能产生的影响。 还有“explanation of benefits (EOB)”的部分，它不仅给出了定义，还教我如何解读其中的关键信息，比如“amount not covered”和“patient responsibility”。 这对我来说简直是巨大的帮助。 另外，书中还涉及了“medical necessity”这个非常重要的概念，解释了它是如何决定哪些医疗服务是可报销的。 我还学到了关于“case management”的内容，了解了保险公司是如何为患有慢性病或复杂病症的患者提供支持的。 读完这本书，我感觉自己不再是那个对健康保险一知半解的人，而是能够更自信地与医疗提供者和保险公司沟通，并做出更明智的决定。

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