Pre-hospital Documentation

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出版者:Prentice Hall
作者:Armando S. Bevelacqua
出品人:
页数:144
译者:
出版时间:1992-02-03
价格:USD 45.40
装帧:Paperback
isbn号码:9780893039486
丛书系列:
图书标签:
  • 急救
  • 院前急救
  • 医疗记录
  • 文档记录
  • 护理
  • 医学
  • 健康
  • 急救技术
  • 临床
  • 医疗指南
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具体描述

This handbook gives readers practical advice, guidelines, and strategies for writing concise, clear, and accurate EMS quality assurance reports. The guide covers basic principles of EMS documentation ... hands you three approaches for writing prehospital medical reports ... supports current philosophy on documentation from a medical and legal standpoint ... provides example formats of several types of incidents ... and tips for report construction. Useful for all rescue unit personnel, basic EMTs, seasoned paramedics, and nurses. A Brady book.

急救现场记录:现场信息管理与临床决策支持 第一部分:前言与背景 在紧急医疗服务(EMS)体系中,现场记录是连接院前急救与院内治疗的关键桥梁。它不仅仅是一份行政文件,更是临床决策、质量改进、法律依据和科研分析的基础。随着医疗技术的进步和对急救质量要求的提高,对高质量、结构化、信息丰富的院前记录的需求日益迫切。然而,传统的纸质记录或结构不佳的电子记录常常存在信息碎片化、记录不一致、数据提取困难等问题,严重制约了急救质量的提升和医疗资源的有效利用。 本书《急救现场记录:现场信息管理与临床决策支持》旨在系统性地探讨现代院前急救信息记录的理论、实践、技术应用与未来发展方向。我们关注的焦点是如何通过优化记录流程、采用先进的信息技术,将院前记录从被动的文书工作,转变为主动的临床决策支持系统。 第二部分:院前记录的基础要素与标准化 本部分深入剖析了高质量院前记录所应包含的核心要素,并探讨了实现信息标准化的重要性与方法。 1. 核心数据域的界定与采集: 患者基本信息: 包括身份识别、年龄、性别、既往病史(PMH)、过敏史、当前用药。强调信息采集的准确性与及时性,特别是在信息提供者(家属或目击者)存在情绪波动的情况下。 事件描述与现场评估: 详细记录呼救原因、报警时间、到达时间、现场环境评估(安全隐患、资源可用性)以及初步的生理状态评估(意识水平、呼吸、循环)。 关键生命体征的采集与趋势分析: 不仅仅是单点的血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度,更强调在不同时间点对这些生命体征进行连续记录,以便观察患者病情的动态变化。 干预措施的记录: 详尽记录所有执行的操作,包括心肺复苏(CPR)的深度、频率、除颤参数、药物的名称、剂量、给药途径和时间,以及气道管理技术(如插管、LMA的使用)。 2. 记录的规范化与术语: 探讨使用统一的医疗术语和编码系统(如SNOMED CT, ICD-10-CM)在院前记录中的必要性,以确保不同机构间的沟通无障碍。 介绍常见急救情景(如心搏骤停、严重创伤、急性冠脉综合征)的标准化报告模板,确保关键信息的遗漏率降至最低。 3. 法律与伦理责任: 详细阐述院前记录的法律效力,包括在医疗纠纷、事故调查中的作用。 强调信息保密性(如HIPAA或GDPR要求)在电子记录环境下的实现,以及患者隐私保护的伦理规范。 第三部分:信息技术的集成与应用 本部分将重点放在如何利用现代信息技术来革新院前记录的采集、传输和分析过程。 1. 电子病历(EMR)在院前环境的部署: 比较传统纸质记录与移动电子病历系统(mEMR)的优劣。重点分析移动设备(如平板电脑、智能手机)在现场数据录入的便利性、数据准确性和即时性提升。 讨论系统设计应如何适应现场环境的特点,例如低光照、震动、快速操作的需求。 2. 数据传输与互操作性: 探讨院前数据与医院急诊科信息系统(EDIS)或电子健康记录(EHR)的无缝对接。介绍HL7(Health Level Seven)等标准在院前-院内信息集成中的应用。 实时数据传输的优势分析:如何让到达医院前,医护人员就能预先了解患者的现场病情和干预措施,从而缩短启动院内治疗的“门到门”时间。 3. 结构化数据采集与辅助决策: 介绍利用预设表单、下拉菜单和自动计算功能来引导记录员完成结构化数据采集的机制。 讨论如何设计嵌入式的临床支持工具,例如基于患者症状和生命体征自动提示潜在诊断或推荐标准治疗路径(如成人/小儿复苏指南的即时提醒)。 第四部分:记录的质量保证与临床反馈 高质量的记录是持续改进的基础。本部分关注如何利用记录数据进行内部审计和外部质量评估。 1. 院前记录的质量审计: 建立多维度的质量指标体系,包括完整性(Completeness)、准确性(Accuracy)、及时性(Timeliness)和相关性(Relevance)。 介绍同行评审(Peer Review)机制在记录质量提升中的作用,如何通过分析记录中的偏差来识别培训需求。 2. 记录数据驱动的质量改进(QI): 利用大数据分析技术,从海量的院前记录中挖掘趋势,例如特定时间段的心肺复苏成功率、特定疾病(如败血症)的早期识别率等。 阐述如何将记录中的不足转化为改进现场操作规程(SOPs)的直接证据,形成PDCA(计划-执行-检查-行动)的闭环管理。 3. 教学与培训中的应用: 探讨如何将真实的、脱敏后的院前记录案例作为教学材料,用于培训新入职人员和资深人员的临床思维和记录准确性。 第五部分:未来展望 展望院前记录技术的发展方向,包括人工智能(AI)和可穿戴设备的潜力。 语音识别与自然语言处理(NLP): 研究如何将EMS人员的口头描述自动转化为结构化文本,减少现场打字时间。 远程医疗与监测的集成: 探讨可穿戴传感器和远程生命体征监测设备如何实时地将数据流集成到院前记录系统中,为远程医疗指导提供实时依据。 本书的最终目标是为EMS管理者、一线急救人员、医疗信息技术专家以及质量管理人员提供一个全面而实用的参考框架,以确保院前记录能够有效地支持临床实践、提高患者安全并推动整个急救系统的持续卓越发展。

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目录信息

读后感

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用户评价

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阅读这本书的过程,对我个人在处理高压突发事件时的思维模式产生了微妙但积极的影响。它并非简单地罗列“该做什么”,而是深入探讨了“为什么这么做”背后的临床推理过程。作者似乎非常擅意于构建情景模拟,通过大量详实的案例分析,引导读者思考在信息不完全、资源受限的环境下,如何迅速做出最优化决策。我发现自己不再满足于机械地遵循指南,而是开始主动去解构每一个诊断和干预步骤的底层逻辑。书中对“时间敏感性”的强调尤为到位,它教会我如何有效地在有限的时间窗内,平衡信息采集、初步处理和后续转运的优先级。这种训练对我来说,远超出了单纯的知识学习,更像是进行了一次高强度的认知重塑。每一次阅读,都像是与一位经验丰富的老急救员进行了一次深入的“炉边谈话”,充满了实战的智慧和对生命的尊重。

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这本书的叙事风格非常独特,它成功地在严肃的科学论述和富有感染力的职业情感之间找到了一个完美的平衡点。它没有采用那种冷冰冰的教科书式的说教,而是时常穿插一些“过来人”的经验之谈,这些只言片语往往充满了人情味和对生命终极关怀的思考。例如,在描述如何与焦虑的家属沟通时,书中提出的建议是如此体贴入微,它不仅关注了信息传递的准确性,更注重了情感的安抚和尊重的表达。这种对“人”——无论是患者、家属还是急救人员自身——心理状态的关注,让这本书的厚度大大增加。它让我们明白,在冰冷的器械和科学数据背后,支撑急救工作持续运转的,是对人类共同脆弱性的深刻理解和坚韧的职业操守。

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这本书的装帧设计给我留下了非常深刻的印象,封面采用了一种沉稳的深蓝色调,配以简洁的白色字体,整体感觉非常专业且具有权威性。内页的纸张质量上乘,触感细腻,即便是长时间阅读也不会感到刺眼或疲劳。排版布局考究,图文并茂的设计使得复杂的概念易于理解。我尤其欣赏作者在章节划分上的用心,逻辑层次清晰,从宏观的框架到具体的实践操作,过渡得非常自然流畅。书中的插图和流程图制作精良,清晰地展示了各种急救场景下的标准操作步骤,这对于需要快速检索信息的现场人员来说,简直是福音。翻阅过程中,我能感受到编辑团队在细节上付出的巨大努力,每一个术语的解释都力求精确,参考文献的引用也十分规范,体现了高度的学术严谨性。这种对物理呈现的重视,使得这本书不仅是一本工具书,更像是一件值得收藏的专业典籍。它不仅仅是知识的载体,更传递出一种对急救事业的敬畏与专业精神。

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我必须承认,这本书的深度和广度,远超出了我最初对于一本“现场记录指南”的预期。它不仅仅关注“做了什么”,更深入地剖析了医疗证据的生成、传播和应用的全生命周期。其中关于跨机构信息无缝衔接的探讨尤其引人深思,作者详细论述了电子化记录如何打破地域和系统壁垒,形成一个连续的、可追溯的患者旅程图。这部分内容极具前瞻性,它不仅是针对当前实践的总结,更像是对未来智慧医疗体系构建的一份蓝图。阅读时,我不断地在思考如何将书中的理念融入到我们日常工作的细枝末节中去,比如如何设计更具效能的智能提醒系统,如何利用AI辅助进行关键信息提取等。这本书为我们提供了一个超越现有操作层面的、关于质量改进和系统优化的思维框架。

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从技术层面上看,本书在描述标准化流程的精确性上达到了令人惊叹的水平。它对不同等级的创伤、心血管事件及呼吸系统急症的处理路径进行了细致入微的拆解,每一个参数的设置、每一种药物的剂量、每一种设备的调试,都有明确的指引。我特别留意了其中关于数据记录规范的部分,那部分内容深入探讨了记录的法律效力、可重复性验证以及如何利用这些记录来改进未来的系统流程。这种对“记录”本身重要性的强调,超越了许多同类教材仅仅将其视为流程末端的做法。作者似乎在力图将记录提升到与现场干预同等重要的战略地位,这使得我对每一次书写和口述汇报的严谨性都有了全新的认识。这对于提升整个急救体系的质量控制链条,无疑具有极大的实践价值。

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