Actuarial Issues in the Fee-For-Service Prepaid Medical Group (Going Prepaid) pdf epub mobi txt 电子书 下载 2026

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出版者:Center for Research in Ambulatory Health Care

作者:Allen J. Sorbo

出品人:

页数:0

译者:

出版时间:2001

价格:USD 32.00

装帧:Paperback

isbn号码:9780933948334

丛书系列:

图书标签:

• Actuarial Science
• Healthcare Finance
• Prepaid Healthcare
• Medical Economics
• Risk Management
• Health Insurance
• Fee-for-Service
• Actuarial Models
• Health Care Costs
• Managed Care

这是一本深入探讨医疗服务支付模式变革的书籍，聚焦于医疗服务提供者如何从传统的按服务收费（Fee-for-Service）模式转向预付费（Prepaid）模式，并在此过程中面临的精算挑战与机遇。本书并非简单地介绍两种模式的差异，而是着眼于实际操作层面，特别是对于那些希望从fee-for-service转向预付费医疗集团（Prepaid Medical Group）的组织而言，它提供了一个详尽的路线图。 本书开篇，作者首先勾勒了医疗支付模式演进的大背景。Fee-for-service模式虽然在过去很长一段时间内是主流，但其固有的弊端日益显现，例如鼓励过度服务、难以控制成本、以及对医疗质量的关注度相对不足。随着医疗成本的不断攀升和对价值医疗（Value-Based Care）理念的推广，预付费模式作为一种更具前瞻性的解决方案应运而生。它通过在一定时期内对医疗服务打包支付，激励医疗机构更有效地管理资源，提高服务效率和质量，并最终实现成本的可控性。 本书的重点在于“精算问题”（Actuarial Issues）。作者详细剖析了从fee-for-service转向预付费模式过程中，精算师所扮演的关键角色以及需要解决的核心挑战。这包括但不限于： 1. 成本估算与预测： 在fee-for-service模式下，成本通常是基于实际提供的服务来核算的。然而，转向预付费模式，则需要对未来一定时期内（例如一年）的医疗服务需求进行精确预测。这涉及到对人口统计学特征、疾病流行率、治疗方案、服务利用率等多种因素的综合分析。本书将详细阐述如何运用统计学模型、历史数据分析以及外部趋势预测，来构建可靠的成本模型，为预付费费率的设定提供科学依据。 2. 风险评估与分担： 预付费模式的核心在于风险的转移和分担。医疗集团需要承担因服务需求超出预期而产生的额外成本风险，同时也可能受益于服务利用率低于预期的情况。本书将深入探讨如何量化和评估这些风险，并介绍各种风险管理和分担机制，例如与支付方的再保险协议、建立风险准备金、以及通过成本控制和效率提升来规避风险。 3. 定价策略与费率设定： 确定一个既能覆盖成本、又能保持市场竞争力的预付费费率是至关重要的。本书将详细介绍费率设定的原则和方法，包括如何考虑医疗服务的范围、目标人群的健康状况、以及市场上的其他竞争者。它会阐述不同定价模型的优劣，以及如何根据实际运营情况进行动态调整，确保费率的合理性和可持续性。 4. 合约设计与管理： 预付费模式通常伴随着复杂的合同关系，涉及到医疗集团、支付方（如保险公司、雇主）以及有时还需要涉及转诊的第三方服务提供者。本书将重点关注合同条款的精算考量，例如服务范围的界定、支付条款的设计、绩效指标的设定、以及违约责任的划分。精算师在确保合同条款公平合理、风险可控方面起着不可或缺的作用。 5. 激励机制设计： 预付费模式的一个重要优势在于其能够激励医疗机构提供更高质量、更具成本效益的服务。本书将探讨如何设计有效的激励机制，将医疗集团的收入与服务质量、患者满意度、以及成本控制效果挂钩。这可能涉及到基于绩效的付款（Pay-for-Performance）或质量改进奖励等。 6. 财务规划与偿付能力： 转向预付费模式对医疗集团的财务健康提出了新的要求。本书将深入分析预付费模式下的现金流管理、资本需求、以及财务预测。精算师需要确保医疗集团有足够的资金来支付预期的医疗服务费用，并具备应对突发情况的能力。 7. 数据分析与信息系统： 精确的数据收集、分析和管理是成功实施预付费模式的基石。本书将强调建立强大信息系统的必要性，用于追踪服务利用率、成本、患者结果等关键指标。精算师将利用这些数据来不断优化模型、评估绩效，并为战略决策提供支持。 本书的目标读者群体非常广泛，包括但不限于： 医疗集团的管理者和高层决策者： 帮助他们理解预付费模式的优势与挑战，并制定战略性转型计划。 精算师和风险管理者： 为他们提供在医疗支付模式变革中所需的核心知识和工具。 保险公司和支付方的代表： 帮助他们理解如何与预付费医疗集团合作，并设计更具创新性的支付方案。 医疗政策制定者和研究人员： 提供关于医疗支付模式演进及其影响的深入洞察。 总而言之，这本书不仅仅是一本理论探讨，更是一本实操指南，旨在帮助医疗服务提供者在医疗支付模式日益多元化的今天，成功应对转型带来的精算挑战，并最终实现可持续发展，为患者提供更高价值的医疗服务。它强调了在“Going Prepaid”的过程中，精算专业知识的不可或缺性，以及如何利用数据驱动的洞察力来优化运营、管理风险、并确保财务稳健。

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