Contemporary Diagnosis And Management of Nosocomial Pneumonias pdf epub mobi txt 电子书 下载 2026

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出版者:Assocs in Medical Marketing Co Inc

作者:Baughman, Robert P.

出品人:

页数:144

译者:

出版时间:

价格:19.95

装帧:Pap

isbn号码:9781931981354

丛书系列:

图书标签:

• 医院获得性肺炎
• 感染
• 呼吸道疾病
• 诊断
• 治疗
• 临床医学
• 医学研究
• 重症监护
• 抗生素
• 肺部感染

《当代医院获得性肺炎的诊断与管理》 前言 医院获得性肺炎（HAP），又称手术后肺炎，是除呼吸机相关性肺炎（VAP）之外，在住院期间发生的肺炎。它仍然是住院患者中最常见的感染性疾病之一，并与显著的死亡率、发病率和医疗保健成本增加相关。尽管在抗生素的使用和感染控制措施方面取得了长足进步，HAP的诊断和治疗仍然充满挑战。随着细菌耐药性的不断上升，特别是多重耐药菌（MDR）的出现，HAP的管理变得日益复杂，对临床实践提出了更高的要求。 本书旨在为临床医生提供一个全面、更新的视角，以应对当代医院获得性肺炎的挑战。我们将深入探讨HAP的发病机制、危险因素、诊断策略以及最新的治疗指南。我们强调早期识别、准确诊断和个体化治疗的重要性，以优化患者的预后并减少耐药菌的传播。本书的目标读者包括但不限于感染科医生、呼吸科医生、重症监护医生、内科医生、药师以及其他从事HAP相关工作的医护人员。 第一章：医院获得性肺炎的流行病学与病原学 医院获得性肺炎是一个全球性的健康问题，其发病率在不同地区和医疗机构中存在差异。影响HAP流行病学的关键因素包括患者的基线健康状况、免疫抑制状态、潜在疾病（如慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭、糖尿病、肾衰竭）、手术类型（特别是胸腹部手术）、以及在ICU的停留时间。HAP的死亡率虽然有所下降，但仍显著高于社区获得性肺炎。 病原学是理解HAP发病和治疗的关键。HAP的病原体谱广泛，包括细菌、病毒、真菌和寄生虫。然而，细菌仍然是最主要的致病微生物。 常见细菌病原体： 革兰氏阳性菌： 金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSA）、肺炎链球菌、表皮葡萄球菌等。MRSA在HAP中的比例不容忽视，其耐药性使得治疗选择受限。 革兰氏阴性菌： 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌等。这些革兰氏阴性菌，尤其是铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，常常表现出多重耐药性（MDR），对多种抗生素耐药，是HAP管理中最棘手的挑战之一。 非典型病原体： 军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等，虽然相对少见，但在特定人群中仍需考虑。 耐药性问题： 细菌耐药性的出现和传播是HAP管理中最严峻的挑战。多重耐药菌（MDR）、广泛耐药菌（XDR）和全耐药菌（PDR）的出现，使得传统的经验性抗生素治疗效果大打折扣。对MDR菌株的认知和监测，以及及时调整抗生素策略，对于提高HAP的治疗成功率至关重要。 病毒和真菌病原体： 尽管细菌是主要病原体，但病毒（如流感病毒、呼吸道合胞病毒）在免疫抑制患者或特定季节性爆发时也可能引起HAP。真菌感染（如曲霉菌、念珠菌）则主要见于免疫功能极度低下或接受长期广谱抗生素治疗的患者。 第二章：医院获得性肺炎的危险因素与发病机制 理解HAP的危险因素有助于进行早期识别和预防。主要危险因素可以分为患者相关因素和医疗干预相关因素。 患者相关危险因素： 年龄： 年幼（婴儿）和年长（老年）患者免疫系统发育不全或功能衰退，更容易发生感染。 免疫抑制： 接受免疫抑制治疗（如化疗、糖皮质激素）、患有免疫缺陷疾病（如HIV/AIDS）、器官移植患者等，对感染的抵抗力显著下降。 慢性基础疾病： 呼吸系统疾病： 慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、支气管扩张、间质性肺病等，这些疾病破坏了呼吸道的正常防御机制。 心血管疾病： 充血性心力衰竭（CHF）可能导致肺淤血，增加感染风险。 其他： 糖尿病、慢性肾脏疾病（CKD）、肝硬化、恶性肿瘤、脑血管疾病等。 营养不良： 影响免疫功能和组织修复。 既往肺部感染史： 增加了再次感染的风险。 医疗干预相关危险因素： 住院时间： 住院时间越长，暴露于医院内病原体的机会越多。 机械通气： 呼吸机相关性肺炎（VAP）是HAP的一种特殊类型，呼吸机管路为病原体提供了定植和侵入的通道。 使用胃肠道pH调节剂： 如质子泵抑制剂（PPIs）和H2受体阻滞剂，可能增加胃内容物反流和吸入的风险，从而导致肺炎。 使用镇静和麻醉药物： 抑制咳嗽反射，增加吸入风险。 气管插管和气管切开： 破坏了上呼吸道的屏障功能。 胸腹部手术： 术后疼痛可能导致患者肺活量下降，通气不足，易发生肺不张和吸入。 吸烟史： 长期吸烟损害呼吸道黏膜和纤毛功能，削弱清除能力。 发病机制： HAP的发病机制通常涉及以下几个关键环节： 1. 定植（Colonization）： 病原体首先在患者的咽喉部、口腔或胃肠道定植。 2. 吸入（Aspiration）： 定植的病原体通过吸入（微小吸入或大块吸入）进入下呼吸道。对于病情危重、意识障碍、吞咽困难或接受机械通气的患者，吸入的风险显著增加。 3. 逃避宿主防御： 病原体需要逃避肺部的固有免疫和适应性免疫防御机制。这可能与患者免疫功能低下、抗生素使用改变正常菌群、或病原体本身具有逃避机制有关（如生物膜形成）。 4. 炎症反应与组织损伤： 病原体在肺部繁殖，引发炎症反应。巨噬细胞、中性粒细胞等免疫细胞被募集到肺部，释放细胞因子和化学介质，导致肺泡损伤、渗出和脓液积聚，最终形成肺炎。 5. 生物膜形成： 某些病原体（如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）能够在医疗器械表面（如气管插管、导尿管）形成生物膜。生物膜为细菌提供了保护层，使其对宿主防御和抗生素治疗具有更高的抵抗力，增加了感染的持久性和治疗难度。 第三章：医院获得性肺炎的临床表现与诊断 HAP的临床表现多样，可能与患者的基础疾病、免疫状态和病原体类型相关。准确的诊断是有效治疗的前提。 临床表现： 症状： 发热： 通常高于38°C（100.4°F）。 咳嗽： 可能伴有脓痰，痰液颜色和性状（黄绿色、铁锈色、血性）可能提示病原体。 呼吸困难： 表现为呼吸频率加快（>20次/分）、用力呼吸、氧饱和度下降。 胸痛： 尤其是与呼吸相关的锐痛。 寒战： 剧烈发冷，伴有体温骤升。 精神萎靡、食欲不振、恶心、呕吐等全身症状。 体征： 肺部听诊： 湿罗音、干罗音、肺泡呼吸音减弱等。 叩诊： 浊音。 其他： 呼吸窘迫体征，如鼻翼煽动、三凹征（严重时）。 老年患者和免疫抑制患者的表现可能不典型： 可能仅表现为意识改变、精神状态恶化、低体温、或无明显呼吸道症状。 诊断方法： HAP的诊断需要综合考虑临床表现、影像学检查、实验室检查和微生物学证据。 影像学检查： 胸部X光片： 是初步诊断的常用影像学工具。典型表现为肺实质内新出现的浸润影，可为斑片状、小叶性或大叶性。然而，X光片可能受到其他因素（如肺水肿、肺不张）的干扰，并且在早期或轻症患者中可能不敏感。 胸部CT扫描： 对诊断HAP更敏感和特异。CT可以更清晰地显示肺部浸润、支气管扩张、脓肿形成等，尤其适用于X光片结果不确定的情况，以及评估病情严重程度和并发症。 实验室检查： 血常规： 白细胞计数（WBC）升高（通常>10,000/µL），伴有中性粒细胞比例升高，提示细菌感染。部分患者，特别是老年或免疫抑制者，可能出现白细胞计数正常甚至降低。 血生化检查： 评估器官功能，如肾功能（肌酐、尿素氮）、肝功能（转氨酶、胆红素）、电解质等。 炎症标志物： C-反应蛋白（CRP）： 是一个敏感的炎症指标，通常在感染时升高，治疗后下降。 降钙素原（Procalcitonin, PCT）： 在细菌感染时比CRP更特异，尤其有助于区分细菌感染和病毒感染，并可用于指导抗生素的停药时机。PCT升高提示细菌感染的可能性大，对监测治疗反应和预后有帮助。 血气分析： 评估氧合状况，判断是否存在低氧血症或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。 微生物学检查： 微生物学证据是确诊HAP和指导治疗的关键。目标是识别致病病原体及其药敏结果。 痰液检查： 痰涂片和革兰氏染色： 快速初步判断病原体类型（革兰氏阳性或阴性），指导经验性抗生素的选择。 痰培养和药敏试验： 是确诊HAP和指导目标治疗的金标准。但需要注意的是，痰液标本的质量（如是否为下呼吸道分泌物，污染情况）会影响其准确性。 下呼吸道标本： 支气管镜下刷检（Protected Specimen Brush, PSB）或支气管肺泡灌洗（Bronchoalveolar Lavage, BAL）： 对于机械通气患者或无法获得合格痰液标本的患者，是获取下呼吸道分泌物进行培养和药敏的更可靠方法，可以降低上呼吸道菌群的污染。BAL液的细胞学和微生物学检查对于诊断HAP至关重要。 经皮肺穿刺活检： 适用于诊断肺部局灶性病变，但创伤较大，风险较高，较少用于常规HAP诊断。 血培养： 约20-30%的HAP患者血培养阳性，有助于识别菌血症，并为治疗提供重要线索。 其他标本： 尿液抗原检测（如军团菌、肺炎链球菌）、病毒学检测（如呼吸道病原体PCR检测）在特定情况下也可能有用。 诊断标准： 虽然没有统一的、放之四海而皆准的HAP诊断标准，但通常依据以下几点： 发病时间： 入院48小时后出现新的肺部浸润影（影像学证据）。 感染证据： 临床证据： 发热（>38.3°C），白细胞计数异常（>12,000/µL 或 <4,000/µL），脓性痰液。 微生物学证据： 下呼吸道标本培养阳性（尽管并非所有HAP都需要阳性培养来诊断，尤其是在已使用抗生素的情况下）。 排除其他原因： 明确排除非感染性原因引起的肺部浸润（如肺水肿、肺栓塞、肺出血、肿瘤等）。 第四章：医院获得性肺炎的治疗原则与策略 HAP的治疗是一个多学科协作的过程，需要根据患者的具体情况、病原体种类、耐药性以及药物动力学/药效学（PK/PD）原则来制定个体化方案。 治疗目标： 控制感染，清除病原体。 维持氧合，改善呼吸功能。 预防和治疗并发症。 降低死亡率和缩短住院时间。 减少抗生素耐药性的发生和传播。 治疗原则： 1. 早期诊断与治疗： 延误诊断和治疗会显著增加死亡率。 2. 经验性抗生素治疗： 在获得微生物学证据前，根据患者的危险因素、当地耐药菌流行情况、以及HAP的严重程度，选择经验性抗生素。 3. 目标性抗生素治疗： 一旦病原体和药敏结果明确，应及时调整为针对性的抗生素。 4. 个体化治疗： 考虑患者的肾功能、肝功能、过敏史、药物相互作用以及经济因素。 5. 合理使用抗生素： 遵循抗生素使用指南，避免不必要的广谱抗生素使用，缩短疗程，关注抗生素的PK/PD特性，以期达到最佳疗效并减少耐药。 6. 支持治疗： 包括氧疗、液体复苏、营养支持、呼吸支持（如无创或有创机械通气）等。 经验性抗生素选择： 经验性抗生素的选择是HAP治疗的基石，需要权衡覆盖常见病原体（包括MDR菌种）和降低耐药风险。国际和国内的指南对此有详细建议，通常基于以下因素： HAP的严重程度： 非重症HAP： 通常指无需机械通气的患者，无脓毒症休克。 重症HAP： 指需要机械通气的患者，或存在脓毒症休克。 MDR病原体（如MRSA、产ESBLs肠杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）的风险因素： 近期使用过静脉抗生素（住院90天内）。 存在败血症休克。 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。 近期有血源性感染。 透析治疗。 长期住院（>5天）。 免疫抑制。 当地耐药菌流行情况： 了解本地区或本医疗机构常见HAP病原体的耐药谱至关重要。 经验性抗生素策略示例（摘录）： 非重症HAP，MDR风险低： 一种覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌（非MRSA）的抗生素，例如：头孢曲松、莫西沙星、左氧氟沙星。 非重症HAP，MDR风险高： 一种抗假单胞菌的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、哌拉西林-他唑巴坦、亚胺培南-西司他丁、美罗培南）+一种抗MRSA的药物（如万古霉素、利奈唑胺）。 或者：一种抗假单胞菌的β-内酰胺类抗生素 + 一种抗MRSA的药物 + 一种氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗生素（如果选择的β-内酰胺不覆盖所有MDR）。 重症HAP： 需要选择能够覆盖MRSA和高耐药性革兰氏阴性菌（如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）的组合抗生素。 例如：两种抗假单胞菌的β-内酰胺类抗生素 + 一种抗MRSA的药物。 或者：一种抗假单胞菌的β-内酰胺类抗生素 + 一种氟喹诺酮类或氨基糖苷类抗生素 + 一种抗MRSA的药物。 目标性抗生素治疗： 当病原体鉴定和药敏结果出来后，应尽快将经验性抗生素调整为窄谱、敏感的药物，以提高疗效，减少毒副作用和耐药性。例如，如果经验性治疗覆盖了MRSA，但培养结果显示为MSSA，则可以停用万古霉素，改为苯唑西林。 疗程： HAP的治疗疗程通常为5-7天，但根据病情严重程度、病原体类型、以及患者对治疗的反应而定。例如，对于铜绿假单胞菌感染，可能需要更长的疗程。PCT水平的下降可以作为评估治疗反应和决定停药时机的参考。 支持治疗： 氧疗： 根据血氧饱和度提供吸氧，维持氧合。 液体管理： 维持水电解质平衡，但需警惕容量负荷过重。 营养支持： 早期和充足的营养支持对促进康复至关重要。 呼吸支持： 对于呼吸衰竭患者，需考虑无创通气（NIV）或有创机械通气（MV）。呼吸机相关性肺炎（VAP）是HAP的一部分，其管理与HAP有共性，也有其特殊性。 并发症管理： 如脓胸、肺脓肿、ARDS等。 第五章：医院获得性肺炎的预防策略 预防HAP的发生是降低其发病率和死亡率的关键。预防措施需要多方面协同，包括感染控制、患者管理和医疗流程优化。 感染控制措施： 手卫生： 这是最基本也是最重要的感染预防措施。医护人员在接触患者前后，以及接触体液、血液、分泌物后，都应进行彻底的手部清洁。 隔离措施： 对于已知或疑似MDR菌携带者，应采取适当的接触隔离措施。 环境清洁与消毒： 定期清洁和消毒患者病室、医疗器械以及环境表面。 呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防： 保持床头抬高： 30-45度，以减少吸入。 定时吸引气管导管内的分泌物。 每日评估拔管指征，尽早拔管。 气道湿化管理。 使用密闭式吸引系统。 控制医院内病原体传播： 建立健全的微生物监测系统，及时发现和控制耐药菌的爆发。 患者管理与干预： 早期活动与翻身： 鼓励患者尽早下床活动，或在床上进行体位变换，以促进肺部扩张，排出分泌物。 鼓励咳嗽与深呼吸练习： 术后患者尤其重要。 戒烟： 积极劝导吸烟患者戒烟。 优化营养： 保证充足的营养摄入。 减少不必要的侵入性操作： 如留置导尿管、中心静脉导管等。 合理使用胃酸抑制剂： 仅在有明确适应症时使用。 医疗流程优化： 加强医护人员培训： 提高对HAP的认识和防控能力。 多学科协作： 感染科、呼吸科、重症监护科、药剂科等部门的紧密合作。 实施抗生素管理项目（AMS）： 规范抗生素的使用，减少不必要的处方，监测耐药性。 建立HAP监测与反馈系统： 持续追踪HAP的发病率、病原学和耐药情况，并根据数据调整防控策略。 结论 医院获得性肺炎依然是威胁住院患者健康的重要因素，其诊断和管理面临着细菌耐药性上升的严峻挑战。本书从流行病学、病原学、危险因素、发病机制、临床表现、诊断、治疗原则、抗生素策略以及预防措施等多个维度，对当代HAP进行了系统性的梳理和探讨。 我们强调，成功的HAP管理离不开对疾病的深入理解、精准的诊断、基于证据的个体化治疗以及严谨的感染控制。通过不断更新的医学知识、先进的诊断技术和有效的预防策略，我们有信心能够更好地应对HAP的挑战，改善患者的预后，并为构建更安全的医疗环境做出贡献。 参考文献 （本书中未列出具体参考文献，但在实际撰写时，会引用相关的最新指南、研究论文和专家共识。）

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