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出版者:湖南科学技术出版社

作者:刘建辉

出品人:

页数:247

译者:

出版时间:2002-3-1

价格:13.00元

装帧:平装(无盘)

isbn号码:9787535734037

丛书系列:

图书标签:

• 医学
• 规范
• 病历
• 病历书写
• 医疗纠纷
• 临床实践
• 医疗质量
• 医疗安全
• 书写规范
• 案例分析
• 医学伦理
• 法律责任
• 医疗管理

《病历书写错误400例》是一部旨在提升临床医疗工作者病历书写规范性和准确性的专业参考书籍。本书通过梳理和分析临床实践中出现的400个典型的病历书写错误案例，为医护人员提供了一个直观、易懂的学习平台。 本书内容涵盖了病历书写的各个环节，从病史采集、体格检查、辅助检查结果分析，到诊断、鉴别诊断、治疗方案制定及执行，再到病情变化记录、出院小结等，均有详实的案例剖析。每个案例都选取了在实际工作中极易发生但又可能导致误诊、漏诊、延误治疗甚至医疗纠纷的典型错误，并对其错误原因、潜在风险以及正确的书写方法进行了深入浅出的讲解。 本书的特色与亮点： 海量案例，贴近实战： 400个精心挑选的案例，几乎涵盖了临床病历书写中可能遇到的绝大多数常见和关键性错误。这些案例来源于真实的临床实践，具有高度的代表性和普遍性，能够帮助读者快速识别自身工作中可能存在的不足。 错误解析，深入透彻： 对于每一个错误案例，本书都进行了详细的剖析。首先，明确指出错误的具体表现在哪里；其次，深入挖掘导致错误发生的深层原因，可能涉及医学知识的理解偏差、书写习惯的不规范、信息记录的遗漏、逻辑推理的断层等；最后，提供一套或多套正确的书写范例，并解释为何这些范例是规范和准确的。 风险提示，防患未然： 针对每一个错误，本书都会明确指出其可能带来的潜在风险，包括对患者健康的影响、对医疗决策的误导、以及可能引发的法律纠纷等。这有助于医护人员深刻认识到规范书写的重要性，提高风险防范意识。 规范指导，提升能力： 本书不仅揭示错误，更重要的是提供了正确的书写方法和原则。通过学习本书，读者可以系统地掌握各类病历书写的规范要求，学习如何清晰、准确、完整、客观地记录病情，避免主观臆断和含糊不清的表述。 分类清晰，便于查阅： 本书将400个案例按照病历书写的不同模块和常见错误类型进行了系统分类，例如：病史采集中的遗漏与夸大、体格检查描述的模糊与不全、辅助检查解读的错误与片面、诊断推理的逻辑缺陷、治疗方案的非循证与不当、病情记录的时效性与准确性问题等。这种分类方式使得读者可以根据自己的学习需求和薄弱环节，有针对性地进行查阅和学习。 图文并茂，易于理解： 部分案例可能配以必要的图示或表格，以更直观地展示错误和正确的书写方式，增强学习的趣味性和有效性。 适用人群广泛： 本书不仅是全科医师、专科医师、住院医师、实习医师的案头必备参考书，也对护士、病案管理人员、医学法律专业人士以及医学院校学生具有重要的学习价值。 本书的价值所在： 在当前高度重视医疗质量和医疗安全的环境下，规范的病历书写是保障医疗安全、维护医患双方权益、进行医学研究和教学的基础。不规范的病历书写不仅可能导致医疗差错，增加医疗风险，还可能在医疗纠纷中处于不利地位。 《病历书写错误400例》正是在这样的背景下应运而生。它以实战化的案例为载体，以严谨的分析为支撑，以规范的书写为目标，旨在帮助广大医护人员： 1. 提高病历书写的严谨性和准确性： 减少因书写错误导致的信息失真，确保病历信息的真实、可靠。 2. 提升临床思维能力： 通过对错误案例的分析，患者的病情发展和诊疗过程能够更加清晰地呈现在读者眼前，从而加深对疾病的理解和对诊疗逻辑的把握。 3. 规避医疗风险，减少医疗纠纷： 规范的病历是医疗行为的重要证据，能够有效规避因书写不当而引发的医疗风险和法律纠纷。 4. 促进医学知识的更新与传播： 很多错误案例都反映了对新知识、新技术的理解偏差，通过学习本书，有助于医护人员及时更新医学知识，掌握最新的诊疗规范。 5. 培养良好的职业素养： 病历书写是医护人员职业道德的重要体现，规范的书写习惯能够展现医护人员严谨、负责的工作态度。 总而言之，《病历书写错误400例》是一本集案例性、指导性、实用性于一体的专业工具书，它将成为临床医护人员提升病历书写水平、保障医疗质量和安全的重要助手。通过对本书的学习，读者将能够更自信、更准确地完成病历书写工作，从而更好地为患者提供优质的医疗服务。

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说实话，刚翻开这本书时，我的第一反应是：“这都是些基础错误吧？”但随着阅读深入，我意识到这些所谓的“基础错误”，恰恰是资深医生在疲劳期、多任务切换时最容易犯的“陷阱”。这本书的高明之处在于，它没有停留在指责，而是提供了一种**“系统性防错”的思维框架**。它教会我如何建立自己的“错误预警雷达”。例如，当记录中出现两个相互矛盾的实验室数据时，标准的处理流程是什么？当患者主诉与客观查体结果明显不符时，应该优先质疑哪一方的记录？书中对这些灰色地带的探讨，比教科书上白纸黑字的规定要实用一百倍。我甚至开始在自己的日常工作中，不自觉地以“如果我明天要为一个完全不了解这个病人的同事交接班，我这份病历是否能顺利让他接手？”的标准来审视自己的记录。

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这本书的语言风格非常鲜明，充满了老派医生的那种务实和一丝不苟，但又带着现代医学对于证据链条的严苛要求。它不是那种高高在上的学术论证，更像是资深主任医师在查房时，拿着一份不合格的病历，毫不留情地在年轻医生面前逐条批注的现场教学。我特别欣赏作者对于**“医学术语的精确性”**的执着。一个“轻度”和“中度”的区别，在某些疾病的严重程度分级上，可能直接决定了医保报销的级别和后续治疗的强度。书中对这些界限模糊、容易被口语化处理的词汇，进行了极其严格的界定和纠正。读完后，我感觉自己的书面表达能力和逻辑严密性都得到了显著提升，这对于任何需要严谨书面表达的职业来说，都是意外的收获。

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我接触过不少医学规范和写作指南，大多枯燥乏味，读完后感觉知识点堆砌，实操性不强。然而，这本《病历书写错误400例》的独特之处在于，它完全是从“实战”角度切入的。每一则错误案例后面，作者不仅指出了错在哪里，更重要的是，给出了“标准答案”和“修正思路”，甚至深入探讨了错误产生的**体制性原因**——比如工作压力过大导致思维惰性，或者跨科室沟通不畅造成的描述断层。这种由表及里、由点及面的剖析，让我对病历的理解从“记录文件”上升到了“法律文件”和“沟通桥梁”的高度。特别是关于电子病历中模板化输入导致的“僵尸记录”的分析，非常犀利，简直是打在了当前医疗信息化建设的痛点上。

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这本书简直是医学界的“神探小说”！我原本以为所谓的“病历书写错误”无非是一些错别字或者日期写错了的小问题，没想到深入阅读后才发现，这背后隐藏着多少可能导致严重后果的逻辑漏洞和专业疏忽。作者的案例挑选极其精妙，每一个错误都不是孤立存在的，而是像多米诺骨牌一样，牵扯出从病史采集、体格检查到诊断推理、治疗方案制定的全链条风险。比如书中详细分析了某个“模糊的”疼痛描述是如何被误判为非典型心梗，最终延误了黄金抢救时间。那种抽丝剥茧、步步紧逼的分析方式，让我这个非专业人士都感到脊背发凉，深刻体会到每一个用词的精确性对于病患生命意味着什么。这本书的价值远超一本工具书，它更像是一部警示录，时刻提醒着临床工作者，技术上的精湛不等于工作中的万无一失。

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从一个读者的角度来看，这本书的最大贡献在于它打破了“熟练工种”的盲目自信。很多人觉得病历写得多了，就形成了肌肉记忆，不容易出错。恰恰相反，这本书用四百个血淋淋的案例证明，**经验主义是导致系统性病历错误的温床**。它强迫我们像对待每一次手术一样，对待每一次病历记录——保持初始的警觉和敬畏。而且，这本书的排版和案例组织也十分人性化，不同类型的错误被清晰分类，使得读者可以针对性地进行强化训练。对于医学院学生和初级住院医师来说，这简直是“保命符”；对于资深同行，它更像是一剂让人清醒的“防腐剂”，避免我们在日复一日的重复劳动中，放松了对细节的把控，最终让小小的笔误，酿成医疗事故的苦果。

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