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出版者:

作者:Scanlon, Peter/ Aldington, Stephen/ Wilkinson, Charles/ Matthews, David

出品人:

页数:232

译者:

出版时间:2009-4

价格:£ 84.99

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isbn号码:9781405170352

丛书系列:

图书标签:

• 糖尿病视网膜病变
• 眼科
• 临床指南
• 实用手册
• 糖尿病
• 视网膜
• 眼底疾病
• 诊断与治疗
• 医学
• 健康

糖尿病视网膜病变管理实用指南 引言 糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy, DR）是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一，也是导致全球成年人失明的主要原因。它由长期高血糖引起的视网膜血管损伤所致，如果不加以有效控制和治疗，会导致视力严重下降甚至失明。随着全球糖尿病患者数量的持续增长，DR的防控显得尤为迫切和重要。 本实用指南旨在为临床医生、眼科专业人士以及其他相关医疗保健提供者提供一套全面、深入且切实可行的糖尿病视网膜病变管理方案。本书内容严谨，基于最新的临床研究证据和国际指南，力求在理论知识与临床实践之间架起桥梁，帮助读者更有效地诊断、评估、监测和治疗DR，从而改善患者的生活质量，减轻社会和经济负担。 第一部分：糖尿病视网膜病变的基础知识 本部分将深入剖析DR的发病机制、流行病学特征以及临床分型，为读者打下坚实的理论基础。 1.1 糖尿病视网膜病变的发病机制： 高血糖的直接影响： 详细阐述高血糖如何通过多种途径损伤视网膜血管内皮细胞，包括氧化应激、晚期糖基化终末产物（AGEs）的形成、血流动力学改变等。 炎症反应的激活： 探讨高血糖诱导的视网膜炎症反应，如细胞因子（TNF-α, IL-1β, VEGF等）的释放，以及巨噬细胞、T淋巴细胞等免疫细胞的浸润，这些都加速了血管的损伤和通透性增加。 血管生成异常： 重点分析血管内皮生长因子（VEGF）在DR进展中的核心作用。解释VEGF如何促进新生血管的形成，以及这些新生血管的脆弱性和易出血性。 血视网膜屏障的破坏： 阐述高血糖如何破坏血视网膜屏障的完整性，导致视网膜水肿、脂质渗出，以及微血管瘤的形成。 其他相关因素： 讨论高血压、高血脂、肾脏病变、遗传因素、环境因素等在DR发生发展中的协同作用。 1.2 糖尿病视网膜病变的流行病学与危险因素： 全球与地区流行情况： 分析DR在不同地区、不同人种、不同年龄段人群中的发病率和患病率，强调其作为全球性公共卫生挑战的严峻性。 糖尿病类型与DR风险： 区分1型和2型糖尿病患者发生DR的风险差异，以及妊娠期糖尿病对DR的影响。 核心危险因素： 血糖控制： 详细阐述长期不佳的血糖控制（如高HbA1c）是DR最主要的危险因素，提供相关临床试验数据（如DCCT/EDIC研究）支持。 病程： 糖尿病病程越长，发生DR的风险越高。 血压控制： 强调高血压对DR进展的加速作用，以及控制血压的重要性。 血脂控制： 分析高血脂（特别是高胆固醇）在DR视网膜渗出形成中的作用。 肾脏功能： 讨论糖尿病肾病（DN）与DR之间的密切关联，两者常同时存在且相互影响。 其他因素： 肥胖、吸烟、种族、遗传倾向等。 1.3 糖尿病视网膜病变的临床分型与分期： 非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）： 早期（轻度）NPDR： 描述微血管瘤、视网膜出血点、硬性渗出等早期病变。 中度NPDR： 描述病变范围扩大，出现棉绒斑、静脉迂曲等。 重度NPDR： 描述广泛的视网膜缺血，以及DR评分系统（如ETDRS）的应用。 增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）： 易发生PDR： 描述血管生成的前兆，如视网膜缺血区域扩大，微血管灌注不良。 PDR（活动期）： 重点描述新生血管（NVD/NVE）的形成，及其在视盘（NVD）或视网膜其他部位（NVE）的分布。 PDR（静止期）： 描述新生血管纤维化，形成牵拉性视网膜脱离、玻璃体出血等晚期并发症。 糖尿病黄斑水肿（DME）： 定义与分类： 明确DME的概念，并按照病变位置（中心凹旁、中心凹）和形态（囊样、弥漫性）进行分类。 病理生理： 解释DME的形成与NPDR或PDR密切相关，主要由VEGF介导的血管通透性增加所致。 第二部分：糖尿病视网膜病变的诊断与评估 本部分将详细介绍DR的诊断流程、常用的检查方法以及风险评估工具，指导读者如何准确地识别和分期DR。 2.1 DR的筛查策略： 筛查的重要性与目标人群： 强调早期发现、早期治疗对预防失明的重要性。明确DR筛查的目标人群，包括所有糖尿病患者。 筛查频率： 根据糖尿病类型、病程、已有的DR分期以及血糖控制情况，提供不同人群的筛查频率建议（如每年一次，或更频繁）。 筛查方法： 散瞳后眼底检查（Dilated Fundus Examination, DFE）： 详细介绍DFE的步骤、所需设备（裂隙灯、三面镜/四面镜、直接检眼镜）以及关键的观察要点。 彩色眼底摄影（Color Fundus Photography, CFP）： 介绍CFP在筛查中的优势，如标准化、可追踪性、远程诊断等。 眼底荧光造影（Fundus Fluorescein Angiography, FFA）： 阐述FFA在评估视网膜血管通透性、缺血区域和新生血管形成中的作用。 光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography, OCT）： 详细介绍OCT在检测和量化DME、评估视网膜结构变化中的价值。 2.2 临床诊断与病变评估： 视力检查： 视力是评估DR对视功能影响的重要指标。 裂隙灯显微镜检查： 检查眼前节（角膜、前房、虹膜、晶状体）是否受累，是否存在新生血管。 眼底检查（DFE）： 视网膜出血： 识别出血的部位、形态（点状、片状、火焰状）和数量。 微血管瘤： 观察其大小、位置和是否伴有渗出。 硬性渗出： 识别其范围、数量和与黄斑的关系。 棉绒斑： 描述其数量、大小和分布。 静脉异常： 观察静脉的迂曲、扩张、串珠样改变。 新生血管： 识别新生血管的形态（纤细、粗大）、位置（视盘、周边视网膜）和是否伴有出血。 视网膜脱离： 区分局限性、广泛性、增殖性或裂孔性视网膜脱离。 眼底荧光造影（FFA）： 造影剂注射过程与观察： 描述FFA的标准化操作流程。 典型造影表现： 识别微血管瘤造影时的漏点、视网膜出血区域的灌注不良、新生血管的早期荧光渗漏和晚期染色。 缺血区域评估： 评估视网膜缺血的范围和程度，这对于指导治疗至关重要。 光学相干断层扫描（OCT）： DME的识别与量化： 评估视网膜厚度、视网膜内液、视网膜下液、视网膜下腔积液等，量化水肿的严重程度。 黄斑结构评估： 观察黄斑中心的生理凹陷是否保留，是否存在视网膜内膜下纤维增生或增殖性改变。 玻璃体出血的评估： 观察玻璃体出血的程度和位置，以及是否影响黄斑。 眼压测量： 排除青光眼等其他眼部疾病。 超声生物显微镜（UBM）与眼科超声： 在眼底无法直接观察时（如白内障、玻璃体出血严重）的应用。 2.3 DR风险分层与预后预测： ETDRS DR分级系统： 详细介绍ETDRS分级系统，以及其在临床实践和研究中的应用。 其他风险评估工具： 讨论基于现有病变、病程、血糖和血压控制等因素的风险预测模型。 个体化风险评估： 强调根据患者的具体情况进行个体化风险评估，并制定相应的随访和治疗计划。 第三部分：糖尿病视网膜病变的治疗策略 本部分将系统介绍DR的各种治疗方法，包括控制全身危险因素、药物治疗、激光治疗、手术治疗以及新型疗法，并强调个体化治疗方案的制定。 3.1 全身危险因素的控制： 血糖控制： HbA1c目标： 推荐个体化的HbA1c目标，强调稳态和避免血糖剧烈波动的重要性。 降糖药物的选择： 讨论不同降糖药物（如二甲双胍、磺脲类、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂）对DR的影响，特别是SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂在心肾保护方面的作用。 血压控制： 血压目标： 推荐个体化的血压控制目标，强调积极降压对减缓DR进展的重要性。 降压药物的选择： 讨论ACEI/ARB类药物在DR治疗中的优势。 血脂控制： 血脂目标： 推荐个体化的血脂控制目标，特别是对伴有黄斑渗出或高脂血症的患者。 降脂药物的应用： 讨论他汀类药物在DR管理中的作用。 其他健康生活方式： 戒烟、健康饮食、适度运动等。 3.2 糖尿病黄斑水肿（DME）的治疗： 抗血管内皮生长因子（Anti-VEGF）治疗： 作用机制： 详细解释VEGF在DME发生中的作用，以及抗VEGF药物如何抑制新生血管生长和减轻水肿。 常用药物： 介绍贝伐珠单抗、雷珠单抗、阿柏西普等常用抗VEGF药物的适应症、给药方案、疗效和安全性。 治疗方案与随访： 制定个体化的抗VEGF治疗方案，强调按需治疗（PRN）和固定周期治疗的区别，以及治疗后的定期随访和评估。 视网膜激光光凝治疗： 适应症： 描述局灶性激光、弥漫性激光以及光动力疗法（PDT）在DME治疗中的应用。 治疗过程与并发症： 介绍激光治疗的原理、步骤以及可能出现的并发症，如黄斑损伤、视网膜出血等。 糖皮质激素治疗： 眼内注射与局部应用： 讨论曲安奈德、地塞米松等糖皮质激素在DME治疗中的作用，以及其优点和潜在的副作用（如眼压升高、白内障）。 适应症与禁忌症： 明确糖皮质激素治疗的适应症和禁忌症。 联合治疗： 探讨抗VEGF、激光和激素联合治疗在某些难治性DME中的应用。 3.3 增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）的治疗： 视网膜激光光凝治疗（Pan-Retinal Photocoagulation, PRP）： 治疗目的： 解释PRP如何通过凝固视网膜周边缺血区域，减少VEGF等促血管生成因子的释放，从而抑制新生血管的生长。 治疗方案： 描述PRP的剂量、范围和次数，以及其对视力（特别是周边视力）和暗适应的影响。 适应症与禁忌症： 明确PRP的适应症和禁忌症。 玻璃体腔内注射药物（Anti-VEGF）： 应用场景： 讨论抗VEGF药物在PDR治疗中的辅助作用，尤其是在急性玻璃体出血或新生血管性青光眼等情况下。 手术治疗（玻璃体切除术）： 适应症： 详细列举玻璃体切除术的适应症，如持续性或反复性玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼等。 手术技术： 介绍微创玻璃体切除术的常用技术和器械。 术前评估与术后管理： 强调术前充分评估，术后积极管理，预防并发症。 3.4 糖尿病视网膜病变的手术治疗： 玻璃体切除术： 适应症： 再次强调玻璃体切除术在处理玻璃体出血、机化膜、牵拉性视网膜脱离等复杂病变中的关键作用。 手术时机： 讨论何时进行手术以获得最佳的视力预后。 手术流程与技巧： 详细介绍玻璃体切除术的各个步骤，包括切口、灌注、照明、灌注、视野、内界膜剥离、膜剥离、气体或硅油填充等。 并发症预防与处理： 重点关注术后感染、眼内出血、视网膜脱离、白内障加重、角膜损伤、眼压异常等并发症的预防和处理。 视网膜复位术： 适应症： 适用于非增殖性或增殖性视网膜脱离，特别是伴有糖尿病相关并发症的患者。 术式选择： 介绍巩膜扣带术、环扎术、外推术以及玻璃体切除联合视网膜复位术等。 3.5 新型治疗方法与研究进展： 基因治疗： 探讨基因治疗在DR治疗中的潜力。 干细胞疗法： 介绍干细胞在视网膜修复和再生方面的研究。 生物工程角膜、人工晶体： 讨论在DR晚期并发症治疗中的应用。 人工智能（AI）在DR诊断与治疗中的应用： 展望AI在DR筛查、图像分析、风险预测和治疗决策支持中的前景。 第四部分：糖尿病视网膜病变的预防与患者教育 本部分将重点关注DR的预防策略，以及如何通过有效的患者教育，提高患者的依从性，共同管理疾病。 4.1 糖尿病视网膜病变的预防： 一级预防： 强调早期诊断和严格控制糖尿病（血糖、血压、血脂），延缓或阻止DR的发生。 二级预防： 对已患DR的患者，通过定期筛查和及时治疗，防止病情进展和失明。 三级预防： 对已致盲患者，进行康复和支持，提高生活质量。 4.2 患者教育与管理： 提高患者意识： 普及DR的相关知识，让患者了解DR的危害性和可治性。 依从性管理： 鼓励患者积极配合治疗，按时复诊，遵医嘱用药。 生活方式指导： 强调健康饮食、规律运动、戒烟限酒的重要性。 心理支持： 为患者提供心理疏导和支持，减轻其焦虑和抑郁情绪。 多学科协作： 强调眼科医生、内分泌科医生、糖尿病教育者、营养师等专业人士的协同合作。 第五部分：特殊人群的糖尿病视网膜病变管理 本部分将关注DR在特殊人群中的管理要点，如妊娠期糖尿病、儿童糖尿病、老年糖尿病以及合并其他眼病的患者。 5.1 妊娠期糖尿病视网膜病变： 妊娠期DR的风险与监测： 强调妊娠期DR发生和进展的风险，以及孕前和孕期DR的监测策略。 治疗原则： 讨论妊娠期DR的治疗原则，以及抗VEGF药物在妊娠期使用的安全性考量。 5.2 儿童糖尿病视网膜病变： 儿童DR的特点与筛查： 介绍儿童DR的发生特点，以及对儿童DR的筛查建议。 治疗与管理： 讨论儿童DR的治疗和管理原则。 5.3 老年糖尿病视网膜病变： 老年DR的特殊性： 探讨老年患者DR的特点，如合并白内障、黄斑变性等。 个体化治疗方案： 强调为老年患者制定个体化的治疗方案。 5.4 合并其他眼病的DR管理： DR合并白内障： 讨论DR患者白内障手术的时机和注意事项。 DR合并青光眼： 探讨DR合并青光眼患者的管理策略。 DR合并黄斑变性： 介绍DR与年龄相关性黄斑变性的鉴别和联合治疗。 结论 糖尿病视网膜病变是一项严峻的全球性健康挑战，但通过科学的诊断、及时的评估、个体化的治疗以及有效的预防和患者教育，DR导致的失明是完全可以避免的。本实用指南致力于为广大医务工作者提供坚实的理论指导和实用的临床工具，帮助他们更好地应对DR的挑战，守护患者的光明未来。我们相信，通过持续的学习、不懈的努力和多学科的协作，能够显著提高DR的诊疗水平，最终实现“零失明”的目标。

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