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出版者:

作者:Kim, Jong S. (EDT)/ Caplan, Louis R. (EDT)/ Wong, K. S. Larewnce (EDT)/ Donnan, Geoffrey A., M.D. (F

出品人:

页数:272

译者:

出版时间:2008-11

价格:£ 84.99

装帧:

isbn号码:9781405178228

丛书系列:

图书标签:

• 动脉粥样硬化
• 颅内动脉
• 脑血管疾病
• 中风
• 血管狭窄
• 诊断
• 治疗
• 影像学
• 危险因素
• 病理生理学

《脑动脉粥样硬化：机制、诊断与管理》 引言 脑动脉粥样硬化（Intracranial Atherosclerosis，ICA）是导致缺血性卒中的主要危险因素之一，对全球人口的健康构成严峻挑战。这一复杂而多方面的疾病，其病理生理机制涵盖了广泛的分子、细胞和生物力学过程，并在临床上呈现出高度异质性的表现。早期准确的诊断以及个体化的治疗策略对于改善患者预后、降低卒中复发率至关重要。本书旨在为临床医生、研究人员以及所有关注脑血管健康的专业人士，提供一个全面、深入且循证的知识体系，以应对这一日益严峻的公共卫生问题。 第一章：脑动脉粥样硬化的流行病学与临床意义 本章将首先概述脑动脉粥样硬化的全球流行病学特征，重点关注其在不同种族、地理区域和年龄群体中的发病率和患病率差异。我们将深入探讨ICA与缺血性卒中的紧密联系，详细阐述ICA作为卒中独立危险因素的证据，并分析其对卒中类型（如腔隙性卒中、大动脉闭塞性卒中）和严重程度的影响。此外，本章还将讨论ICA与其他心血管疾病（如冠心病、外周动脉疾病）之间的共患性，强调其作为全身性动脉粥样硬化过程一部分的普遍性，并简要介绍ICA相关的预后指标，为后续章节的深入探讨奠定基础。 第二章：脑动脉粥样硬化的病理生理机制 本章将聚焦于脑动脉粥样硬化形成和进展的分子与细胞机制。我们将从内皮功能障碍的早期信号开始，逐步剖析脂质沉积、炎症反应、巨噬细胞吞噬以及平滑肌细胞增殖等关键病理过程。详细介绍氧化应激、血小板活化、内皮细胞凋亡以及细胞外基质重塑在动脉粥样硬化斑块形成中的作用。我们将重点关注斑块的组成成分，包括脂质核心、纤维帽、钙化以及炎症细胞浸润，并深入探讨斑块稳定性与破裂的分子基础。此外，本章还将探讨血流动力学因素（如剪切应力）对斑块形成和进展的影响，以及遗传易感性与环境因素（如高血压、糖尿病、高脂血症）在ICA发病中的协同作用。 第三章：脑动脉粥样硬化的危险因素评估与管理 本章将系统性地介绍脑动脉粥样硬化的主要危险因素，并提供基于证据的风险评估和管理策略。我们将详细阐述传统危险因素，如高血压、血脂异常（高胆固二烯、低密度脂蛋白胆固醇）、糖尿病、吸烟、肥胖以及年龄和性别。对于血脂异常，将深入探讨不同脂蛋白的病理作用以及降脂治疗的最新进展，包括他汀类药物、依折麦布、PCSK9抑制剂等。在高血压管理方面，将强调血压控制目标、不同降压药物的选择以及个体化治疗的重要性。糖尿病的管理将聚焦于血糖控制、糖化血红蛋白目标以及抗糖尿病药物的应用。此外，本章还将讨论非传统危险因素，如同型半胱氨酸、C反应蛋白、血小板活化标志物以及生活方式干预（饮食、运动、戒烟）在降低ICA风险中的作用，并提供最新的危险分层工具和指南推荐。 第四章：脑动脉粥样硬化的影像学诊断技术 准确的影像学诊断是有效管理ICA的关键。本章将详细介绍目前临床上用于诊断和评估ICA的主要影像学技术。首先，我们将概述经颅多普勒超声（TCD）在评估颅内动脉血流速度、检测斑块和狭窄方面的作用，以及其局限性。接着，我们将深入探讨无创性影像学技术，包括： 磁共振血管成像（MRA）：重点介绍不同MRA序列（如TOF-MRA, PC-MRA）在显示颅内动脉解剖结构、检测狭窄和闭塞方面的优势，以及斑块成像技术（如黑血MRA, 脂肪抑制MRA）在评估斑块性质（如内出血、坏死核心）方面的最新进展。 CT血管成像（CTA）：分析CTA在快速、高分辨率显示颅内血管病变方面的应用，以及多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）等后处理技术在评估狭窄程度、斑块钙化和显示侧支循环中的作用。 超声心动图和颈动脉超声：虽然并非直接成像颅内动脉，但这些技术在评估全身动脉粥样硬化状况、识别潜在危险因素（如颈动脉斑块）以及预测心血管事件风险方面具有重要意义。 本章还将讨论更先进的成像技术，如： 磁共振成像（MRI）：除MRA外，我们将介绍MRI在评估脑实质病变（如微出血、白质高信号）以及通过特定序列（如WI, FLAIR, DWI）间接反映ICA相关脑损伤中的作用。 介入性血管造影（DSA）：作为金标准，我们将详细介绍DSA在颅内血管狭窄诊断和血流动力学评估中的地位，以及其在介入治疗中的应用。 最后，本章将总结不同影像学技术的优缺点，并提供关于影像学检查选择和结果解读的临床指导，强调多模态影像融合在全面评估ICA的重要性。 第五章：脑动脉粥样硬化的影像学特征与斑块评估 本章将深入探讨脑动脉粥样硬化斑块的影像学特征，以及这些特征与临床预后的关系。我们将详细解析不同影像学技术（MRA, CTA, MRI）所能观察到的斑块形态学特征，包括： 斑块形态：描述斑块的凸起程度、表面形态（光滑、不规则）、成分（钙化、脂质核心、纤维帽）以及其与血管壁的关系。 斑块性质：重点介绍MRI成像在评估斑块易损性方面的价值，包括： 脂质核心大小与分布：识别富含脂质的坏死核心，以及其破裂的风险。 纤维帽厚度与完整性：评估纤维帽的脆弱程度，如纤维帽破裂或稀疏。 内出血：探讨内出血作为斑块不稳定性重要标志物的影像学表现。 炎症细胞浸润：介绍MRI的特定序列（如T2WI, FLAIR, DWI）在检测斑块内的水肿和炎症信号方面的潜力。 钙化：分析CTA和CT上钙化积分（如Agatston评分）与斑块稳定性和狭窄程度的相关性。 本章还将讨论影像学特征与临床事件（如卒中、TIA）发生率之间的关系，包括： 斑块体积与狭窄程度：量化斑块对血管腔的影响，以及狭窄程度与血流动力学变化的关系。 易损斑块特征：强调识别具有易损特征（如大脂质核心、薄纤维帽、内出血、炎症）的斑块的重要性，这些斑块更容易发生破裂导致急性卒中。 斑块位置：分析特定位置（如分叉处、弯曲处）斑块的血流动力学特点及风险。 侧支循环评估：介绍影像学技术（如CTA, MRA）如何评估侧支循环的建立程度，以及其对脑缺血保护作用的意义。 最后，本章将整合影像学证据，为临床医生提供斑块风险分层的指导，以便更好地选择治疗策略和制定预后判断。 第六章：脑动脉粥样硬化的临床表现与诊断策略 本章将深入探讨脑动脉粥样硬化患者的临床表现，并提供系统性的诊断流程。我们将详细阐述ICA引起缺血性卒中的不同临床模式，包括： 大血管闭塞性卒中：描述由颅内动脉粥样硬化斑块导致血管完全或近乎完全闭塞所引起的急性卒中，重点关注其临床特征（如发病急骤、症状严重、大面积梗死）。 血流动力学受损：分析当ICA导致严重狭窄或闭塞时，对远端脑组织的血供影响，可能表现为一过性脑缺血发作（TIA）或血流动力学驱动的卒中。 栓塞性卒中：探讨由不稳定斑块破裂、血栓形成或脱落引起的脑栓塞，其临床表现取决于栓子到达的脑血管部位。 腔隙性卒中：虽然腔隙性卒中主要与深穿支动脉硬化相关，但本章将探讨ICA在其中扮演的潜在角色，以及与其他危险因素的交互作用。 除了急性卒中发作，本章还将讨论ICA可能引起的其他临床表现，如： 短暂性脑缺血发作（TIA）：详细介绍TIA的临床特点、诊断方法以及与ICA的关系。 动脉瘤样扩张：探讨ICA可能伴发的动脉瘤样扩张，及其出血风险。 黑矇、视力模糊：分析ICA对眼部血供的影响，可能导致的短暂性或永久性视力障碍。 认知功能下降：讨论慢性脑缺血和白质病变与ICA相关的认知功能障碍之间的联系。 在诊断策略方面，本章将提供一个多步骤的临床评估框架： 1. 病史采集与体格检查：强调详细的危险因素评估、神经系统检查以及对卒中症状的细致询问。 2. 影像学检查：详细阐述首次评估中应首选的影像学技术（如CTA, MRA），以快速评估血管病变。 3. 超声检查：总结颈动脉超声、经颅多普勒超声在辅助诊断中的作用。 4. 实验室检查：包括血脂、血糖、凝血功能、炎症指标等。 5. 心脏检查：如心电图、心脏超声，以排除心脏来源的栓子。 6. 血管内皮功能评估：简要介绍相关研究方法。 本章还将讨论对无症状ICA患者的筛查策略，以及何时需要进行更进一步的评估，并强调个体化诊断方案的重要性。 第七章：脑动脉粥样硬化的抗血小板治疗 抗血小板治疗是预防ICA患者卒中复发的核心策略。本章将深入探讨抗血小板治疗的原理、药物选择、剂量以及疗程。 作用机制：详细介绍阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药物的作用机制，包括对血小板聚集的抑制作用。 药物选择：基于最新的临床研究和指南推荐，分析不同抗血小板药物在ICA患者中的应用，重点讨论单药抗血小板治疗与双联抗血小板治疗（DAPT）的适应症、禁忌症和疗效比较。 DAPT的时机与疗程：详细阐述在急性缺血性卒中或TIA后，以及接受介入治疗的ICA患者，DAPT的具体起始时机、推荐疗程（如3个月、6个月、12个月）以及根据患者出血风险和缺血风险进行个体化调整的原则。 药物抵抗：探讨抗血小板药物抵抗的临床意义、检测方法以及应对策略。 出血风险管理：详细介绍如何评估和管理抗血小板治疗相关的出血风险，包括对患者的教育、监测以及在发生出血时的处理原则。 特殊人群的抗血小板治疗：探讨老年患者、伴有其他合并症（如肾功能不全、肝功能不全）患者的抗血小板治疗注意事项。 联合治疗：简要介绍在特定情况下，抗血小板治疗与抗凝治疗联合使用的原则和风险。 本章将引述重要的临床试验数据，支持各项治疗建议，并强调个体化治疗方案的制定，以在降低缺血事件复发风险的同时，最大限度地减少出血并发症。 第八章：脑动脉粥样硬化的降脂与降压治疗 本章将聚焦于脑动脉粥样硬化患者的降脂和降压治疗，这两者是控制ICA相关脑血管事件的基石。 降脂治疗： 目标与证据：详细阐述ICA患者的血脂控制目标，并引用关键临床试验（如SPARCL, JUPITER）证明他汀类药物在降低卒中风险方面的显著疗效。 他汀类药物：介绍不同强度他汀类药物的应用，以及其在降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）方面的作用。 联合治疗：讨论他汀类药物联合依折麦布、PCSK9抑制剂等药物在达到更低LDL-C目标时的作用和适应症，特别是在高风险患者中。 其他降脂药物：简要介绍贝特类、烟酸类等药物在特定情况下的应用。 治疗监测：强调定期监测血脂水平和肝酶，以及药物不良反应的处理。 降压治疗： 目标与证据：阐述ICA患者的血压控制目标，并分析不同血压水平对卒中风险的影响。 药物选择：介绍降压药物的选择原则，包括ACEI/ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂等，并讨论其在ICA患者中的疗效和安全性。 个体化治疗：强调根据患者的具体情况（年龄、合并症、其他心血管危险因素）制定个体化的降压方案。 急性卒中期的血压管理：简要介绍急性缺血性卒中发作后血压管理的特殊考虑，以及溶栓或介入治疗前后的血压控制策略。 治疗依从性：讨论提高患者治疗依从性的重要性。 本章将整合最新的临床指南和研究证据，为临床医生提供关于降脂和降压治疗的详细指导，强调早期、持续、个体化的干预对于降低ICA相关脑血管事件的发生至关重要。 第九章：脑动脉粥样硬化的介入治疗与外科手术 本章将详细介绍脑动脉粥样硬化病变，特别是颅内动脉严重狭窄或闭塞的介入治疗和外科手术。 介入治疗： 适应症与禁忌症：详细阐述颅内动脉支架置入术（CAS）和球囊扩张术的严格适应症，例如针对症状性、中重度（≥70%）狭窄，或者血流动力学受损且内科治疗效果不佳的患者。同时，也将讨论禁忌症，如近期出血、不可纠正的凝血功能障碍等。 技术细节：介绍CAS的具体技术流程，包括导管选择、微导丝引导、球囊扩张、支架释放以及术后抗血小板治疗方案。 支架类型与选择：讨论不同类型颅内支架（如自膨胀式、球囊扩张式、药物洗脱支架）的特点，以及选择依据。 血栓保护装置：介绍血栓保护装置在CAS过程中的应用，以减少脑栓塞的风险。 并发症与风险：详细分析CAS可能发生的并发症，如卒中、出血、血管夹层、支架内再狭窄等，并探讨预防和处理策略。 影像学监测：总结术后影像学（CTA, MRA, DSA）监测的重要性，以及评估支架通畅性和是否存在再狭窄。 外科手术： 血管旁路术：介绍颅内血管重建的外科技术，如颅内-颅外动脉旁路移植术（EC-IC bypass），以及其在特定复杂病变（如不可介入病变、多发病变）中的应用。 手术适应症与风险：讨论EC-IC bypass手术的适应症，以及其可能带来的风险，如术中出血、神经功能缺损、感染等。 手术与介入治疗的比较：在循证医学的基础上，比较CAS与EC-IC bypass在特定患者群体中的疗效和安全性。 本章将重点关注近年来的大型临床试验数据，如SAMURAI、VOS等，以提供关于介入治疗与保守治疗疗效比较的证据，并为临床决策提供支持。同时，也将强调团队协作、术前充分评估以及个体化治疗方案的重要性。 第十章：脑动脉粥样硬化的监测与随访 有效的监测与随访对于评估治疗效果、及时发现复发以及改善患者长期预后至关重要。本章将详细阐述ICA患者的监测和随访策略。 随访频率与内容： 短期随访：在急性事件发生后（如卒中、TIA）以及接受介入治疗后，强调密切的短期随访，包括神经系统评估、生命体征监测、用药指导以及不良反应监测。 长期随访：随着时间的推移，调整随访频率，但仍需定期评估患者的整体健康状况、危险因素控制情况以及有无卒中复发或新发脑血管事件的迹象。 影像学监测： 评估斑块进展与稳定性：讨论何时需要进行重复的影像学检查（如CTA, MRA, MRI）来评估斑块的进展、稳定性变化以及是否存在新的病变。 评估介入治疗效果：阐述术后影像学随访对于评估支架通畅性、是否存在支架内再狭窄或血栓形成的重要性。 危险因素的持续控制： 依从性评估与教育：强调与患者沟通，评估其对药物治疗、生活方式改变的依从性，并进行必要的健康教育和心理支持。 定期复查：确保患者定期复查血脂、血压、血糖等关键指标，并根据结果及时调整治疗方案。 识别卒中复发的早期迹象： 患者教育：告知患者和家属卒中复发的早期症状，如一侧肢体无力、言语不清、视力模糊等，鼓励其出现相关症状时及时就医。 警惕TIA的发生：强调TIA是卒中发生的强烈预警信号，应立即进行评估和干预。 多学科协作： 神经科、心内科、影像科、康复科的联动：强调建立多学科团队，共同为ICA患者提供全面的医疗服务，包括急性期救治、长期管理、康复治疗以及二级预防。 生活质量评估： 关注患者的功能状态与生活质量：在随访过程中，评估患者的日常生活活动能力、认知功能以及心理健康，提供必要的支持和干预。 本章将强调个体化随访计划的制定，并根据患者的风险分层、治疗反应以及并发症情况，灵活调整随访策略，旨在最大程度地降低ICA患者的卒中复发率，提高其生活质量。 结论 脑动脉粥样硬化是一个复杂且充满挑战的疾病，涉及多学科的诊疗。本书从基础机制到临床实践，详细阐述了ICA的流行病学、病理生理、危险因素、诊断技术、影像学特征、临床表现、治疗策略（包括抗血小板、降脂、降压、介入治疗与手术）以及监测与随访。我们希望通过本书的系统阐述，能够为读者提供一个全面、深入且实用的知识框架，从而更好地理解、诊断和管理脑动脉粥样硬化，最终改善患者的预后，降低脑血管事件的发生率。随着医学的不断发展，对ICA的研究将继续深入，新的诊断和治疗方法也将不断涌现，我们鼓励读者保持学习的热情，关注最新的研究进展，将循证医学的理念应用于临床实践，为守护脑血管健康贡献力量。

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