第一章 概述 一、護理文書概念 二、護理文書的意義 三、護理文書書寫的基本原則 四、護理文書書寫的基本要求 五、護理文書中常用術語釋義第二章 體溫單 一、書寫內容及要求 二、格式 三、示例 四、質量考評第三章 醫囑單 一、醫囑單內容、種類和質控要求 二、長期醫囑單 三、臨時醫囑單 四、備用醫囑內容及要求 五、重整醫囑 六、醫囑單計算機管理的注意事項第四章 一般患者護理記錄單 一、書寫內容 二、書寫要求 三、格式 四、示例 五、質量考評第五章 危重患者護理記錄單 一、書寫內容 二、書寫要求 三、格式 四、示例 五、質量考評第六章 特殊護理記錄單 一、産科護理記錄單 二、新生兒護理記錄單 三、精神疾病患者護理記錄單 四、護理會診單 五、靜脈輸液記錄單 六、康復護理治療單 七、血液透析治療護理記錄錶第七章 手術護理記錄單 一、手術護理記錄單 二、術前訪視記錄單第八章 病室交班報告 一、書寫內容 二、書寫要求 三、書寫順序 四、格式 五、示例 六、質量考評第九章 整體護理病曆 一、入院病人護理評估單 二、護理計劃單 三、健康教育評估單 四、護理查房記錄單 五、護囑記錄單 六、住院病人護理評價單 七、住院病人齣院指導單 八、整體護理病曆質量考評第十章 護理告知及知情同意書 一、入院病人告知書 二、住院病人離院責任告知書 三、特殊護理操作知情同意書第十一章 護理文書工作流程 一、執行長期醫囑工作流程 二、執行臨時醫囑工作流程 三、封存標本時的應急預案 四、護理記錄單書寫工作流程 五、健康教育工作流程 六、護理計劃單製定工作流程 七、入院患者護理評估工作流程 八、病室交班報告工作流程 九、護理查房工作流程第十二章 護理文書管理 一、護理文書書寫中存在問題 二、護理文書的責任製管理 三、護理文書的質量標準 四、護理文書的質量監控 五、護理文書的培訓管理 六、護理文書的風險規範管理 七、護理文書的歸檔管理第十三章 戰時護理文書書寫及登統計工作 一、戰時護理文書書寫及登統計工作的意義 二、戰時護理文書書寫及登統計工作的路徑 三、戰時護理文書的書寫 四、戰時護理登統計工作第十四章 護理文書相關製度 一、執行醫囑製度 二、關於醫囑執行單簽字及保存的規定 三、查對製度 四、搶救工作製度 五、護理事故、缺陷登記報告製度 六、住院病曆排列順序 七、齣院病曆排列順序 八、住院病曆管理製度 九、病房醫療文件管理製度 十、值班、交接班製度 十一、分級護理製度參考文獻附錄一 病曆書寫基本規範附錄二 醫療機構病曆管理規定附錄三 醫療事故處理條例附錄四 護士條例附錄五 《病曆書寫基本規範》修訂情況淺析
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